爱医病例有机磷农药误诊为酒精中毒n

简要病史介绍

患者蔡××，男，26岁，以“突发意识障碍1小时”为代诉于-5-21-03:50急诊门诊。

患者近1周来自觉咽部不适，腹部胀闷不适，自服“茵陈”泡水退火。入院7小时前与其女朋友共饮咖啡，入院6小时前又共食排骨汤，入院4小时前与其他朋友一起烧烤，饮啤酒2瓶多，当时无诉特殊不适，回宿舍入睡。入院前1小时，突然出现言语不清，渐进性意识模糊，全身出汗，无法站立，未诉胸闷、气喘、头痛，无抽搐、二便失禁，同伴发现后立即送我院。

我院急诊科查体：大汗淋漓，呼吸停止，血压测不到，心率0次/分，口唇紫绀，呕吐胃内容物一次，无咖啡样胃内容物，无特殊气味。立即气管插管，呼吸机辅助呼吸，补液、升压、醒脑等抢救处理，拟“酒精中毒”收ICU进一步抢救治疗。

否认农药接触史。否认服用其它药物及毒物史。既往无特殊病史，否认药物过敏史。

入院时查体：T:36.0℃P:次/分R:28次/分BP:85/53mmHg（多巴胺维持），神志呈深昏迷，压眶无反应，平车送入病房，呼吸急促，被动体位，查体全身皮肤大汗淋漓，未见明显皮疹，无黄染及异常出血点，淋巴结未触。双瞳孔等大等圆约0.1cm,对光反射消失，气管插管，口腔、鼻腔分泌物多，口腔无散发蒜臭味及其它特殊气味，无颈抵抗。两肺闻及少量湿啰音。心界无扩大，心率次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部未触诊肿块，四肢未见明显肌震颤，肌张力不高。NS均阴性。

辅助检查：血常规：WBC17.4×/L,N64.7%,HBg/l,PLT×.急诊全套：K2.3mmol/L,Nammol/L,Ca2.09mmol/L,Clmmol/L,GLu16.79mmol/L,CRumol/L,心肌酶学：LDHIU/L,HBDHu/L,CKIU/L,CK-MB62U/L,血酮体阴性。血气分析：TCOmmol/L,PH6.81,PCO.9mmHg,POmmHg,BE-18mmol/L,SO2%.心电图：短阵室性心动过速。

05：10短阵室速发作频率增加，此时患者已排出ml黄色尿液，考虑严重低钾血症所致，加大补钾力度，滴速控制在1g/h,严密监测心电图。05：15患者全身大汗，双侧瞳孔小，×××主任考虑急性有机磷中毒不能排除，试验性予以阿托品2.5mg静推，5分钟后患者出汗明显减少，急抽血查胆碱脂酶活性，紧急插胃管准备洗胃，插管过程中，双侧鼻腔阻力大，有出血，患者再次反复出现短阵室速，频率快，达次/分，血压下降，呼吸急促，生命征极度不稳定，目前以维持生命征为主，待生命征稳定后再行插胃管。继续阿托品静点维持，患者出汗逐步停止，血压也有所回升，最高达92/56mmHg，继续快速补液，回报胆碱脂酶30活力单位，在正常范围，家属否认患者服有机磷病史，入院以来无明显蒜臭味和肌震颤，有机磷中毒依据尚不足，继续观察，必要时再复查胆碱酯酶活性。

继续反复多次追问病史，近12小时后家属又回家中发现宿舍中敌敌畏开封，只剩半瓶，同时疾控中心报告胃内容物中检测出敌敌畏，结合患者病史，诊断急性有机磷中毒诊断，继续按有机磷中毒处理（主要给予长托宁、阿托品、解磷定治疗），最后病愈出院。

教训：

1、对于怀疑中毒病人必须反复追问病史；

2、有机磷中毒病人因饮酒口腔可无散发蒜臭味；

3、胆碱酯酶活性也可以正常但胃内容物检查可以明确诊断；

4、怀疑有机磷中毒，应及时试验性阿托品治疗。

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