相信大家都听说过,最近在网络上闹得沸沸扬扬的“好医保拒赔”风波。
河南的董先生给母亲投保了一份好医保长期医疗险,不久前确诊得了宫颈癌,申请理赔时遭到拒赔,理由是:他母亲在一年前,因脑梗死住过院,未如实告知,不符合好医保的投保要求。
事情出来后,不少人一边倒地谩骂保险“这也不赔那也不赔”。
其实问题就出在免责条款上。在好医保的健康告知上,明确提到了近两年内住院和脑梗死,投保前必须就此做如实告知,然后由保险公司审核判定是否承保。
而在好医保的投保须知上,有一项如实告知的规定:投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故有严重影响的,保险公司对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿责任。
初看这项条款似乎跟免责条款没有什么关系,但是思考一下就会发现,这项条款其实告诉我们,如果不符合保险条款,就不能获得赔付。
好医保拒赔,就是基于董先生未履行如实告知的义务。
所以根据保险条款,保险公司这次拒赔是合理的。
买保险不仅要看它保什么(保障责任),也要看它不保什么(免责条款)。很多人就是因为忽视了保险合同中的免责条款,理赔的时候才会出现种种的问题,从而咬定保险“这也不赔那也不赔”。
现在,我们就一起来看看免责条款怎么看才能避雷,才能不影响后续的理赔?
01
保险免责条款
所谓免责条款,简单来说就是保险公司以合同约定不承担哪些责任,即不保什么。
在保险合同中,它大致有两种形式表现。
一种是显性免责:大多在合同中以加粗字体明确写着“责任免除”,非常醒目,很容易发现。
比如某款年金险,就这样写着:
另一种是隐性免责:一般低调、隐蔽,散落在合同各处,如免赔额、疾病定义、特别约定、名词解释、投保须知、具体条款等,不仔细看有时不容易发现。
像这款医疗险,保险条款中设置了等待期,除因意外伤害引起的保险事故外,在等待期发生的保险事故,保险公司不承担赔偿责任。
类似于这种决定着被保险人能否得到理赔的条款,我们都可以称之为免责条款。
因此投保前看清楚不同险种中的免责条款,是我们必须要做的功课。
02
医疗险免责条款
医疗险一般涉及门诊、住院等医疗费用的报销。
最常见的免责条款一般包括:既往症、先天性和遗传性疾病、整容行为、非法行为、高风险行为和生育行为。
(某款百万医疗险免责条款)
除了明确写进责任免除的,这几种常见情形也需要注意:
免赔额大部分百万医疗险都设置了免赔额,一般规定1万元以内的医疗费用不赔,所以在1万元免赔额内的医疗费用,是不赔的。等待期除意外险外,其它健康险都是有等待期的,医疗险的等待期一般是30天。买了医疗险,如果等待期内出险,保险公司是不承担保险责任的,即不赔。医院范围医疗险条款中基本都医院等级和性质。医院治疗才能报销,医院就医,是报销不了的。
医疗险保障内容多样,因此对应的条款和限制条件相对比较复杂,投保前我们需要仔细看清楚,做到心中有数。
03
重疾险免责条款
重疾险主要以保障重大疾病为核心,其免责条款相对来说比较简单,主要是一些故意行为(杀害、吸食毒品、酒后驾驶等)和不可抗力因素(战争、核爆炸等)。
(某款重疾险责任免除)
除了责任免除外的,投保须知和保险条款中的这几点也要重点留意:
疾病释义:这部分内容规定了疾病赔付的范围和内容,哪种疾病是可以赔付的,以及疾病到哪种程度是可以赔付的。
比如植物人状态,需要持续30天以上才能申请理赔。
名词释义:比如犹豫期、等待期、现金价值等一些名词的解释。
限制条款:比如保险条款中对未成年人身故保险金的限制。
重疾险各产品之间的免责条款大同小异,看清楚常规的免责条款就行了。
04
意外险免责条款
意外险主要是保障突发的、外来的、非本意的、非疾病的情况。
因此常见免责条款包括故意行为(如自杀、整容)或违法犯罪行为(吸毒);高危运动(跳山、潜水);战争、灾害等不可抗力因素;以及跟疾病相关(先天性疾病)等情况。
(某款意外险责任免除)
当然了,即使是属于常规免责条款,有特殊约定的,像猝死、高危运动、食物中毒等,意外险也能赔。
所以意外险的免责条款,除了通用的那些,还要重点
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