某钢厂转炉改造工程中毒窒息4死2伤较大事

年1月7日凌晨2时30分左右，某建筑安装工程有限责任公司在承揽的某钢企二厂2#转炉模铸除尘管道改线工程施工过程中发生中毒事故，造成4人死亡，2人受伤，直接经济损失约万元。

（1）事故概况

事故发生时间：年1月7日凌晨2时30分左右

事故发生地点：某钢企2#转炉除尘管道施工现场

事故类别：中毒和窒息

事故级别：较大事故

经济损失：约万元

2、事故发生的经过及救援情况

年1月6日上午7时许，某建公司承揽的2#转炉模铸除尘管道准备改线施工，管道由“┗”型改为“┓”型，管道最高处距地面35米，最低处6米。某钢厂利用2#转炉停炉期间由本厂某机械点检站对整个2#转炉系统进行检修作业，检修项目包括：转炉顶部锅炉、主引风机、电除尘器等。

7时30分转炉停止运行，某钢厂点检站检修人员分成三组开始检修作业，同时钢建管道分公司经理赵某、技术员王某，施工员徐某，某钢厂技改室副主任李某、技术员孔某，某钢厂某机械点检站大班长赵某和几名点检员及某建公司施工人员陆续到达施工现场。某建公司大班长张某召开班前会，强调了安全事项后，安排肖某带领康某、段某、包某、展某、荆某、展某、李某、肖某等工人在现场拉起警戒线、准备好施工所需设备和消防器材，等待开工。

上午9时许，张某和苏某、王某进行现场中间交接确认后，张某即安排小组长李某带领聂某、罗某、张某等人负责下部6米平台处管道切割作业，安排小组长肖某带领康某、段某、包某、展某、荆某等人负责上部35米平台处管道切割作业。10:20主引风机停止运行，11时许，上、下两处要拆除的旧管道切割、拆除完成，开始吊装新的“┓”型管道。17时许，新管道段吊装、对口到位，人员开始进入管道焊接连接口。直到7日凌晨2时左右，下部作业接近尾声，上部（肖某、康某、段某、包某4人在管道内作业，展某在管道外监护）也进入扫尾阶段。

7日凌晨2时30左右，在下部管道内作业的李某，站起时发现煤气报警器报警，蹲下报警停止，继续焊接半根焊条后感到头晕恶心，于是爬出“人孔”，告诉外面的工人张某“管道内好像有煤气”，因焊接尚未结束，李某于是让工人聂某、罗某继续焊接，并交代两人焊接时每一、二分钟到“人孔”透气，随后他到地面将情况告知张某。张某就（2时41分）打电话给上部的肖某、段某，两人均未接听，于是他由地面爬到35米平台作业处，将手机交给监护人展某保管，然后进入管道查看情况。展某未随同进入，也未在“人孔”处监护。张某进入管道后不久，展某发现管道内没有动静，于是爬到“人孔”处查看，见肖某、康某、张某、包某、段某5人由南到北均倒在管道中，管道内有3处呕吐物，并听到气体检测报警仪在响，他立刻从“人孔”顺爬梯进入管道，尚未下到爬梯底部，感觉头晕，随即爬出管道到安全平台，于3时12分打电话将情况告知肖某。肖某爬到上部见到管道内情况后，立即电话报告许洪民，并向地面喊救人。展某、荆某、李某等人爬上出事地点，展某、荆某砸开氧气带向管道内通氧气，李某一边给地面留守的孔某要求立即开风机，一边和调度联系通知煤气防护站派人。3时56分风机启动，展某用检测仪检测管内气体安全后进入管道，和荆某一起将张某等5人先后抢救到管道外。随后，某钢安全部、钢建公司、某钢厂相关人员、消防大队、煤气防护站救援人员也赶到事故现场，将5人从35米平台运送到地面，医院救医院进行抢救。7日凌晨4时45分接到某钢安全部事故报告后，某市安监局王某局长立即带领相关人员和安全生产监察支队应急救援人员赶到现场，开展应急救援指挥和现场勘验工作，并安排人员向市委、市政府、省安监局报告。5时30分现场救援结束，7时30分4人经抢救无效死亡，1名重伤仍在特护室治疗(无生命危险)，1名轻伤已出院。此次事故共造成4人死亡，1人重伤、1人轻伤。

3、事故原因和性质

（1）直接原因

某钢厂检修作业期间，未按照煤气区域作业的安全规程要求关闭眼镜阀，导致系统中只有回收侧钟形阀的不可靠切断，造成2#转炉除尘管道系统中的煤气反向回流后，部分窜入检修的2#除尘系统管道中，扩散流动至事故发生点，导致人员中毒、死亡，是事故发生的直接原因。

（2）间接原因

1）、某建公司没有按照煤气区域作业的要求，制定管道改线工程的施工方案、安全措施，是导致事故发生的主要原因；

2）、某建公司在下部管道内作业的人员发现煤气报警器报警时，没有立即撤离作业现场，也未及时通知上部作业人员，而是冒险继续作业；作业过程中上部现场安全监护人员擅离职守，是导致事故发生的重要原因；

3）、某钢厂将施工项目承包给钢建公司后，钢建公司又将其子项目模铸项目分包给其子公司安装工程公司，安装工程公司又将管道改线工程分包给不具备资质的某建公司，这种多次分包的管理方式，是导致事故发生的根本原因。

（3）事故性质

生产安全责任事故。

4、事故防范和整改措施建议

（一）某钢企要加强外协、外委施工单位的资质审核，落实全程安全监管，杜绝以包代管，立即在全公司开展安全生产隐患大排查，加强对外协、外委单位的管理，杜绝类似事故再次发生。

1、某钢企要进一步深化外协、外委施工安全专项整治。要全面开展外协、外委单位整顿，建立完善“黑名单”退出机制等相关的安全管理体制和机制，有效防范和消除存在的漏洞和薄弱环节。严格落实作业前安全教育和培训制度，保证在安全的前提下施工作业。加强外协、外委人员作业过程的监护和监控，确保严格按照规程和标准进行作业。进一步完善各类事故应急预案，认真搞好演练，做好抢险、救援等突发事件的各项准备工作。严格落实现场带班制度，严防因处置不当、不及时造成事故扩大。

2、进一步加强有毒有害气体的安全管理。涉及有毒有害、窒息性气体的作业，必须设置报警装置和氧含量检测仪器，经检测具备安全条件后方可作业；作业过程中要连续进行监测，设置监护人且监护人不得离岗，作业人员不在监护人视野范围内的，事先规定明确、安全的联络方式，并保持有效联络；气源连通途径要可靠切断并落实确认措施，同时在气源通道阀门上加锁、专人看护；要提前备好压缩空气和隔离式空气呼吸器，不能确保安全时果断撤离人员。

3、进一步加大有限空间作业安全管理力度。有限空间作业必须执行先通风、再检测、后作业的规定，使用工作票进行检查确认。落实能源动力介质管控措施、防范人员误入和人员正常退出的措施，并且要落实防范控制措施流于形式的措施。外部要有能及时实施应急救援的器材设施。

（二）钢建公司、某钢厂要吸取事故教训，严格履行《安全生产法》赋予的责任，依法加强对分包单位安全生产的监督管理，确保各项安全规章制度的贯彻落实。

1、对施工作业，首先充分考虑其危险性和现有安全保障条件，具备必要的安全条件方可作业，科学合理安排工期，严禁省略或简化安全确认程序、审批流程，杜绝蛮干、冒险作业等行为。

2、严格制定和审查建设施工方案、安全技术措施，保障施工方案科学合理，安全技术措施具有针对性，能保证安全。

3、严格落实作业前安全确认，涉及上下工序、交叉作业、多人配合作业及有限空间、窒息性气体的，严格执行工作票、操作票安全确认制度。

4、严格对照落实建设施工方案中有关安全条款、单项安全技术措施和相关安全作业标准，对特别危险的建设施工项目实施全过程监控。对于严重违反制度、规定和标准，违章、冒险作业的人员，以及安全管理严重不到位的施工单位，严肃实施责任追究，责令其停工整顿，直至解除合同。

5、针对环境特点和季节特点，加强对作业现场的安全检查，严禁违章冒险作业。及时组织整改各类设备、设施隐患和环境缺陷，提高硬件设施和环境的安全度。

（三）建设行政主管部门要认真吸取此次事故的教训，举一反三，加大对建设领域安全生产的监管力度，指导、督促其学习、领会、贯彻落实相关的法律、法规，严厉查处施工企业违规行为，切实加强对发包方和承包方的安全监管，采取强力措施，杜绝生产安全事故发生。

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