醉酒后跨越道路死亡遭意外险拒赔,泽良律师

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案例背景

年1月24日19时30分许，X完成混凝土养护后准备返回宿舍，途中跨越省道西港线龙海市某路段中央隔离水泥墩后，遭案外人驾驶的小型轿车碰撞，并于当晩因抢救无效而死亡。经福建省龙海市公安局交通警察大队、漳州市公安局交通警察支队认定，X负事故主要责任，案外人负次要责任。

X系中铁某局项目工地上的农民工，中铁某局就该项目向Z保险公司投保了“建筑工程团体意外伤害保险"。保险单载明，保险责任包括意外伤害身故，保险金额为,元。

中铁某局向Z保险公司提出理赔申请后，Z保险公司于年7月22日作出不予受理通知书。不予受理的理由为案涉事故系被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响，不属于保险责任范畴。

X家属找到泽良保险团队专业律师，寻求帮助。

由于Z保险公司住所地为上海市黄埔区，而X作为被保险人户籍地在安徽省，故泽良律师选择在上海市黄浦区提起诉讼，案件通过跨域立案的方式快速立案。

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拒赔理由

庭审时Z保险公司答辩仍然拒赔，拒赔理由为：

1、X在事故发生时非被保险人，不属于中铁某局项目工地上的员工；

2、案涉事故发生的时间非保险期间；

3、X在事故发生时处于醉酒状态，属于保险免责事由；

4、X跨越道路中央隔离水泥墩系违反道路交通安全法的行为，属于保险免责事由；

5、案涉醉酒免责条款系中铁某局在投保时提供，已经向投保人、保险经纪人履行了明确告知义务。

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争议焦点

法庭归纳争议焦点为：

1、X所遇事故是否属于保险责任范围；

2、被告Z保险公司是否就受酒精的影响而导致身故属于免责范围履行了提示和明确说明义务；

3、如该免责条款成为案涉保险合同内容，被保险人因受酒精的影响而导致身故应作何解释；

4、被保险人从事违法活动应作何解释。

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代理思路

针对上述争议焦点，泽良保险团队专业律师代理意见如下：

一、X为投保工程项目的农民工，年1月24日X为投保项目的混凝土柱浇水后，返回宿舍的路上（上下班路上）发生了交通事故，属于Z保险公司承保建筑工程团体意外伤害险的保险期间。

同时根据工资转账记录、情况说明及中铁某局的陈述，可以认定X系案涉保险单约定的因工程需要招聘且未签订劳务合同，但形成事实劳动关系的施工人员。

二、根据保险近因原则，醉酒并不必然导致X遭小型轿车碰撞，X受到酒精影响与本次事故的成因及损害大小没有因果关系，Z保险公司不得以此免除保险责任。

同时，保险条款第七条第（七）款约定“被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响”属于责任免除情形。从该条款约定的“受酒精影响”内容看，约定不明，存在多种解释，至少可以解释为以下三种：

①直接受到酒精影响，喝酒后的酒精中毒、酒精中毒的呼吸抑制、被呕吐物窒息而死亡的；

②喝酒引发自身疾病而死亡；

③喝酒导致失足跌落、溺水等死亡。

本案中，X均不属于以上三种解释的一种；其次，当条款存在两种以上解释时，应当做出有利于被保险人的解释，即解释为直接受到酒精影响，喝酒后的酒精中毒、酒精中毒的呼吸抑制、被呕吐物窒息而死亡的。本案中X也不属于这一免赔情形，保险不得拒赔。

三、Z保险公司将X跨越道路中央隔离水泥墩的行为解读为从事违法、犯罪活动显属不当地扩大解释，该免责条款在本案中不予适用。

保险合同对于该免责条款的完整表述为“被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间”，首先，“从事”一词具有长期且以此谋生的特征，与本案跨越马路的行为并不相符。其次，此处的“违法”结合整个条款进行文义解释，违反的应是刑法的规定。

最后，根据中国保险监督管理委员会《关于保险条款中有关违法犯罪行为作为除外责任含义的批复》（保监复[]号）第四款的规定，对于犯罪行为，如果当事人尚生存，则应依据法院的判决来决定是否构成犯罪；如果当事人已经死亡，无法对其进行审判，则应理解为事实上明显已构成犯罪行为。

综合前文的陈述，显然该条款不能作为拒赔的依据。

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判决结果

经过庭审的激烈对抗，最终上海市黄浦区人民法院判决Z保险公司全额支付,元保险金，后保险公司上诉，二审维持原判。

本案一审判决书：

本案二审判决书：