3个案例带来的警示护理工作中临阵换将,是

导语

由于种种原因，正在进行的操作或事物中途换人，极易引发不良事件，这是真的吗？

案例1

抽好了，你给病人打去吧！

在临床一线，正在进行的护理技术操作，最忌讳临阵换将，可却偏偏有人这样做。

一个患者腹痛，医嘱开了解经止痛药——“阿托品0.5mg，肌注”。护士小张抽好了药液，却到下班时间了，她急着下班，随手把注射器交给前来接班的护士小雷：“你去给3床的病人打去吧！我急着下班家里有事。”护士小雷没想这么多，接过来抽好药的注射器，就给病人打上了。

可谁知，不到半小时，病人满脸通红、跳起来了！一查：阿托品过量了10倍，患者阿托品中毒！

用错药不良事件直接责任人：护士小雷。

查对制度和医嘱处理制度是怎么执行的？

案例2

院前急救临阵换将，引发医患纠纷

这是在一家急救站。

17:30，救护车出去接一个脑血管疾病的病人，初步诊断：脑血管意外。在救护车上，到了急救护士小黄的下班时间（18:00），患者要医院，而小黄却急着回家接放学的孩子。

在护士站，接班护士小韩也按时接班了，可救护车没回来，她只好在科里等着。

转院时，救护车要经过本院，情急之下，小黄在救护车上给小韩打电话，让她在急诊科门前的街道上等着，等到救护车一到，自己拉开车门就下车下班，而小韩上车、接班，继续转运……后来，患者倒医院，当时患者及家属也未说什么，可后来患者转归不好，家属不愿意了，硬是跑到急救站大吵大闹，说是救护车中途停车，把病人给耽误了，一场医患纠纷就此发生。

案例3

术后病人没接好就换人，负压引流管没负压

医院的普外科病房。

医院里的地界有点邪，许多上午手术的病人手术常常会做一上午，早不下晚不下的，偏偏要等到中午12:00上午下午两班护士交接班的节骨眼上，下手术台，回病房。

上午班护士A下班，下午班护士B接班。

如果护士B提前5-10min接班，一切都好说。可就是眼看着手术病人回病房的电话都打过来了，交接班的时间也到了（12:00），下午班护士B还没来。

她迟到了6分钟。

本该下午班接术后病人的，上一班护士A立即上前接手。患者是腹部手术，术后带有胃管、输液管、尿管。接才下手术台的术后病人，主要是过床、摆体位、连接管道等相关工作。正当护士A在忙碌的时候，下午班护士B换好工作衣过来接班了，由于是她来晚了，导致护士A晚下班，她本身带着歉意，就主动要求护士A快点下班回家，这里都交给我了……

可是2个小时之后，主管医生查看病人，发现患者胃肠减压用的负压减压器引流无效——负压器连接管上的调节器没开！

原来，护士A接好胃管后，还没等调节开关，护士B匆匆赶来让自己下班，而护士B以为护士A已经接好了管子。

所幸的是，未酿成严重后果，但主管医生对护士的失误很不满意，此事亦属护理不良事件。

点评

三个临床案例，以铁的事实、沉重的教训告诉我们：护理工作，非到万不得已，不要轻易临阵换将。即使到了护理交接班的时间，也不例外。

上述案例，有个共同点：临阵换将、交接班时段。

每一项的护理操作，每一项工作事物，都有开始和结束。在这其中，每一个当事护士，都要善始善终，中途换人，是发生护理差错和事故的安全隐患，极易造成护理事件中断和交接不清，继而酿成护理不良事件，使护理工作陷入被动和混乱。

让我们对因临阵换将造成“护理中断事件”，继而酿就的护理不良事件说，“不”！

护理中断事件可定义为，在规定的时间角色和环境中，护理人员在提供合乎伦理规范的护理服务过程中，所遇到的突然发生、打断或延缓当前事务、分散接收者注意力的外来行为。护理工作需要护士全力以赴，心无旁骛。而护理中断事件，不仅降低了护士的工作效率和护理工作质量，正在进行的护理工作被中断后，发生护理风险几率较高，更会影响到患者满意度，威胁到患者安全。上述几个因临阵换将而引发的临床案例，即是如此。

护理工作中临阵换将，其危害与隐患，不得不防。

如何避免因临阵换将而造成的护理中断事件？

1、对护理中断事件频发时间段进行干预护理交接班时段，是造成护理中断的高位时段，须引起护理人员的高度







































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