引以为戒五个煤气中毒事故案例

以下分享几例煤气中毒安全事故的事故分析及防范措施等，希望大家提高安全意识、引以为戒。

还是那句话——

安全生产永无止境

狠抓安全永不放松

某公司现场负责人李某某带领黎某某、刘某某等9名临时工，对1号脱硫塔进行脱硫剂填装工作。

上午11:00时左右，因紧邻1号脱硫塔的2号脱硫塔已完成脱硫剂的更换工作，李某某与某钢铁公司动力燃气厂燃气车间班长高某某协商，将2号脱硫塔投入运行。

中午12:15时左右，高某某在未请示调度及领导的情况下，带领班组员工将2号脱硫塔置换并投入运行。在用煤气置换操作过程中，因1号脱硫塔排污阀未关闭，而1号脱硫塔与2号脱硫塔的排污阀又是通过排污总管连通的，导致煤气从排污阀窜入1号脱硫塔内，致使1号脱硫塔内一氧化碳浓度达ppm以上，严重超标。

下午14:18时左右，根据工作安排，黎某某、刘某某等临时工准备对1号脱硫塔进行平整工作，黎某某和刘某某在未使用气体检测仪对塔内一氧化碳进行检测的情况下，就先后进入1号脱硫塔内工作，仅过2分钟左右就因一氧化碳中毒而晕倒在塔内。李某某又在未采取任何防护措施的情况下，入塔施救，导致3人中毒。后经抢救无效，3人死亡。

事故原因

（1）直接原因

1号脱硫塔在进行脱硫剂更换时，未与系统进行有效隔断，导致煤气通过排污阀窜入脱硫塔内，造成塔内一氧化碳浓度严重超标，而施工人员在塔内有毒有害气体等安全作业条件未进行检测和确认的情况下，违章进入脱硫塔内作业。

（2）间接原因

1．河北某公司无资质进行施工，未对员工进行安全教育，并将施工交予不具备安全操作技能的临时工负责，现场负责人缺乏安全管理技能，未执行和落实有限空间作业前必须经检测合格方可进入等事项，也未采取任何安全防范措施。

2．动力燃气厂对有限空间作业安全管理主体责任认识不清，有限空间作业安全管理责任不明确，有限空间作业管理不严，作业票证流于形式，安全防范措施落实不到位。

3．动力燃气厂对相关方的安全管理不到位，对在进入本区域内施工的相关方资质审核不严，导致无资质单位进入现场施工，对相关方人员的安全培训不到位。

4．2号脱硫塔投运前，未按规定在设备投运前办理相关手续，未按规定对相关系统进行全面检查，并采取有效的防范措施，消除事故隐患。

5．动力燃气厂脱硫塔设计存在安全技术缺陷，排污系统整体连通，未设置单塔分开排污。

6．动力燃气厂安全生产责任制落实不到位，现场检修作业分工不明确，安全操作规程和检修规程不完善，现场安全监管和检查不到位，安全培训教育不到位，员工安全责任意识淡薄。

7.动力燃气厂现场检修组织不力，煤气检修作业未制定检修作业方案，对作业未进行统一协调，导致安全措施落实不要到位。

防范措施

1．加强相关方管理，严格资质审查，确保作业资质；严格人员特别是特种作业人员素质的把关，确保人员具备相应安全素质。

2．加强检修作业安全管理，作业前制定完善的安全方案，指定专人负责。

3．作业前应开展有限空间危险有害因素的辨识，并做好作业前的安全交底，并签字确认。作业前必须对有毒有害物质进行可靠切断，严格按照“先通风（置换）、再检测、后作业”的原则。

4．检修作业前要认真组织人员进行危险因素辨识和分析，并制定有针对性的防范措施。组织员工学习，确保人人熟悉并签字确认。

点评

1．这起事故暴露出该单位有限空间作业存在严重问题，作业人员未对有限空间作业开展全面的危险有害因素辨识，未对排污阀进行可靠切断，导致煤气反窜，引发中毒事故。事故发生后，现场人员由于认识不足、施救不当，导致事故扩大。

2．有限空间作业安全是冶金行业安全管理不容忽视的重点之一。曾有统计显示，有限空间作业事故中死亡人员有50％是救援人员因为施救不当，而造成了伤亡扩大。

3．从很多事故案例看，部分有限空间作业单位和作业人员由于安全意识差、安全知识不足，没有制定有限空间安全作业制度或制度不完善、不严格执行，安全措施和监护措施不到位、不落实，实施有限空间作业前未做危害辨识，未制订有针对性的应急处置预案，缺少必要的安全设施和应急救援器材、装备，或是虽然制订了应急预案但未进行培训和演练，作业和监护人员缺乏基本的应急常识和自救互救能力，导致事故状态下不能实施科学有效救援，使伤亡进一步扩大。

4．有限空间作业中发生事故后，现场有关人员应当立即报警，不要盲目施救。应急救援人员实施救援时，应当做好自身防护，佩戴必要的呼吸器具、救援器材。

事故经过

某企业炼铁厂热喷工区煤气净化作业区甲班班长刘某某（男，52岁，煤气净化工，本工种工龄2年）更换3号煤气干除尘3号箱体内除尘布袋。上午8点30分左右，刘某某带领班组成员周某、张某某切断煤气，打开放散后用氮气进行吹扫，吹扫半小时以后，打开3号箱体上人孔，采用自然通风的方式晾箱体。下午12点40分，刘某某安排本班工人霍虎群去1号、2号煤气干除尘器检漏，王某某去4号、5号煤气干除尘器检漏，并与霍、王二人约好在3号煤气干除尘下面会合后，再一起去拆除3号除尘器下人孔。霍、王二人检漏好离开后，下午13点05分，刘某某独自一人上到3号煤气干除尘3号箱体上人孔处作业。13点25分左右，王某某从4号、5号煤气干除尘检漏回来后，在3号煤气除尘器下面未发现刘某某，便上到3号煤气干除尘3号箱体处找刘某某，发现刘某某躺在3号箱体内，随即跑下去叫来霍某某、李某某将刘某某从3号箱体内救出，并在现场组织了急救。医院，抢救无效，于当日下午15点40分死亡。

事故原因

1．刘某某安全意识淡薄，违反“进入煤气区域内作业必须二人以上，方可作业”和“进入箱体有限空间作业前必须对箱体内的中的煤气和氧气含量进行监测，监测合格后方可作业”的安全操作规定在无人监护和未带报警器的情况下，独自一人擅自进入煤气区域内进行作业，是导致这次事故的直接原因。

2．刘某某作为班长，组织本班组人员在3号煤气干除尘3号箱体时违反“进入箱体作业，必须打开两个人孔”和违反有限空间管理规定及工艺操作规程，在仅打开3号箱体一个上人孔的情况下，擅自进入箱体内作业，是导致这次事故发生的主要原因。

3．炼铁厂热喷工区忽视对职工的安全管理和安全教育，“互保对子”、“安全监护制度”、“安全确认制度”没有得到真正落实、班前安全教育、作业前安全措施严重流于形式，也是造成这次事故的主要原因。

4．炼铁厂疏于对安全管理的过程管理，安全管理存在漏洞，对“三大规程”的执行力度不够，缺乏对日常工作的安全监督和考核，造成制度落实不到位，是造成这次事故的重要原因。

预防措施

1．加强有限空间安全管理，严格作业审批制度，作业前必须可靠切断，吹扫检测合格方可进入。作业时严格执行监护制度。

2．煤气净化岗位必须进一步完善安全确认制度，在煤气岗位实施“煤气危险作业确认卡”制度，必须严格明确和落实人员职责，煤气岗位严格执行作业人员监护制度，进入煤气区域的作业必保证二人以上，一人操作一人监护并携带报警仪器。

3．切实加强对职工的安全管理和安全教育工作，尤其在对员工的安全教育方面一定要从严从实，注重实效性，把提高员工安全意识和安全素质放在第一位。

4．班前安全会必须根据本岗位的主要危险因素和每天的作业任务有针对性的制定和落实安全措施，厂级、工区级要加强对作业现场的安全监督检查力度，及时制止和纠正违规操作和习惯性违章行为。

5．坚决履行逐级安全生产责任制，加大对科（段）级人员的安全考核力度，对安全工作中的不作为及事故隐瞒不报的行为，绝不姑息迁就，考核不达标，坚决予以撤换，确保逐级安全生产责任制落实到位。

点评

1．本起事故是典型的有限空间作业违章导致的。公司各单位必须高度重视有限空间作业，把有限空间作业列为危险作业进行管理。有限空间作业安全是冶金行业安全管理不容忽视的重点之一。一家知名跨国化工公司曾做过统计，有限空间作业事故中死亡人员有50％是救援人员，因为施救不当造成伤亡扩大。

2．从很多事故案例看，部分有限空间作业单位和作业人员由于安全意识差、安全知识不足，没有制定有限空间安全作业制度或制度不完善、不严格执行，安全措施和监护措施不到位、不落实，实施有限空间作业前未做危害辨识，未制订有针对性的应急处置预案，缺少必要的安全设施和应急救援器材、装备，或是虽然制订了应急预案但未进行培训和演练，作业和监护人员缺乏基本的应急常识和自救互救能力，导致事故状态下不能实施科学有效救援，使伤亡进一步扩大。

3．要严格执行审批制度，作业前开展有限空间危险有害因素的辨识，并做好作业前的安全交底，并签字确认。作业前严格按照“先通风（置换）、再检测、后作业”的原则，进入有限空间作业前，应切实做好工艺处理，与其相关联的管道、阀门必须加盲板断开，不得以关闭阀门代替安装盲板。同时，要求填写《检修项目挂牌三方确认表》并实行双挂牌。指定好监护人全程监护，落实好监护人职责，并对有限空间实行动态监控。

某公司2号高炉重力除尘器泄爆板爆裂，致使煤气大量泄漏，发生人员伤亡重大事故。此起事故共造成伤亡44人，其中死亡17人、中毒27人。

事故经过

年12月24日零点后，该公司2号高炉炉况逐渐变差，出现滑尺现象，3点高炉开始加入质量较差覆有冰雪的落地矿，炉况进一步恶化，6点30分以后，产生局部气流，出现频繁滑尺，7点至7点20分虽减风处理，但局部气流和频繁滑尺仍未得到有效控制。7点30分，乙班（夜班）和丙班（白班）交接班时，乙班工长向丙班工长把炉况进行了交待，但丙班仍未采取有效措施。8点30分，高炉形成管道行程，发生严重崩料，料线超过3米，顶温达到摄氏度以上，炉顶压力超压（正常工作压力为60-65kPa，布袋除尘器煤气入口压力显示为kPa，工长未看到炉顶压力的具体数值），导致重力除尘器上锥体安装的泄爆板爆裂，大量煤气泄出。重力除尘器位于出铁场北侧，大量煤气飘向高炉作业区。此时，正值炉前出渣出铁，大量水蒸气弥漫，炉台噪音大、烟尘多，炉台现场人员未发觉煤气泄漏。8点45分，丙班工长发现操作室内一氧化碳报警仪报警，便跑到操作室南门外，发现8、9号风口附近有人倒地，于是回操作室打电话想调度室汇报有人煤气中毒，随即进行休风操作，并给热风炉警示信号，之后佩戴空气呼吸器出来救人，发现风口冒火，以为风口灌渣，便进行回风操作，致使煤气持续外泄，至9点30分完全休风，导致多人煤气中毒。

事故原因

1．2号高炉丙班工长杨某某违反操作规程中“失常炉况的判断和处理”一节中对“连续崩料”、“管道行程”两种异常炉况的有关规定，没有及时减风消除局部气流和频繁滑尺，致使高炉炉况逐步恶化，形成管道行程，发生大崩料，使顶压大幅上升，造成重力除尘器泄爆板爆裂，泄爆板爆裂后，又处置不当，致使煤气持续泄出。

2．高炉重力除尘器不应设置泄爆板，但该公司在2号高炉重力除尘器上增设了泄爆板。另外，泄爆板安装位置不合理，开口朝向炼铁作业区，且高度较低，与炉台距离较近（经现场测量，高炉平台与重力除尘器水平距离9.3米，垂直高差9.3米），爆裂后煤气较易扩散到炼铁作业区域。

防范措施

1．高炉重力除尘器不应设置泄爆板，对于已设置类似装置的，建议采取合理的放散措施或设置连锁、报警装置，消除安全隐患。高炉作业区域应设置一氧化碳检测报警装置。

2．高炉炉顶及重力除尘器放散阀，应按照设计要求合理配重，不得随意加重和减轻，确保高炉放散阀起到应有的保护作用。建议高压操作的高炉，宜采用自动调压装置。

3．高炉管理及技术操作人员要熟练掌握炼铁技术操作规程，加强原燃料质量管理，当高炉冶炼条件发生较大变化，特别是原燃料重力较差时，应及时遵照相关工艺技术操作规程进行相应处理，技术控制和消除崩悬料、管道行程等异常炉况。

4．应加强职工操作技能和安全教育培训，特别是在煤气作业区作业的职工要熟练掌握煤气自动防范、救护的相关知识。当发现作业区域有煤气泄漏时，要及时上报，无防护装备的人员要迅速撤至安全区域。同时，要迅速组织人员查明泄漏原因，采取有效措施，确保安全。

5．要按照安全生产及职业卫生的相关要求，进一步加大安全投入，采取必要的措施，不断改善现场劳动条件和治理职业环境，切实保障职工生命安全和身体健康。

点评

1．涉煤气单位要结合冬季特点，加强煤气设备设施日常管理，全面检查煤气重点区域的煤气检测报警器，确保检测报警器正常。全面检查完善煤气区域安全警示标志，防止人员误入危险区域。重点整治煤气管道（设备）“跑、冒、滴、漏”等问题。排水器保持溢流，严防因缺水而造成煤气泄漏。强化煤气安全防护设备检查维护，保证防护设备始终处于良好状态。严格执行煤气区域作业必须保证至少两人同行，一人作业，一人监护，并配备一氧化碳报警仪。

2．要针对高炉、转炉冶炼作业场所和喷煤、高温金属吊运、运输环节；煤气、氧气及电力等能源介质生产、储存、输送、使用环节；起重机械、压力容器（锅炉）等特种设备和各类运输工具等重点区域、关键设备，结合实际现状，找出危险因素，进行安全分析，制订周全、可靠的专项管控措施。

3．要加强检修作业的监督检查力度，对涉及煤气、氧气设施动火作业、抽堵盲板作业、有限空间作业、高空作业、大型吊装作业、立体交叉作业、设备检维修作业等危险性较大的作业活动，各单位必须严格按照危险识别、制定针对性措施、专业审批、安全技术交底等程序落实方案措施。重点项目和危险作业严格领导带班制度，现场安全监督管理人员实施全程监控。

事故经过

某企业炼钢厂的2号转炉与1号转炉的煤气管道完成了连接后，未采取可靠的煤气切断措施，使转炉气柜煤气泄漏到2号转炉系统中，造成正在2号转炉进行砌炉作业的人员中毒。事故造成21人死亡、9人受伤。

1．运行中的1号转炉煤气回收系统与在建的2号转炉煤气回收系统共用一个煤气柜；

2．与在建的2号转炉连通的水封逆止阀、三通阀、电动蝶阀、电动插板阀（眼镜阀）仍处于安装调试状态；

3．1月3日上午，1号转炉停产，为使2号转炉煤气回收系统与现系统实现工程连通，约10时30分，检修公司在将3号风机和2号风机煤气入柜总管间的盲板起隔断作用的盲板切割出约mm×mm的方孔时，发生2人中毒死亡事故，施工人员随即停工。

4．事故现场处置后，当班维修工封焊3号风机入柜煤气管道上的人孔（未对盲板上切开的方孔进行焊补）;

5．当班风机房操作工给3号风机管道U型水封进行注水，见溢流口流出水后，关闭上水阀门；

6．1月3日13时左右1号转炉重新开炉生产；1月4日上午，2号转炉同时进行砌炉作业。

7．1月4日约10时50分，应炉内砌砖人员要求，到炉外提升机小平台来取炉砖尺寸人员突然晕倒，小平台上一起工作的2名人员去拉但未拉动，并感到头晕，同时意识到可能是煤气中毒，马上呼救。

事故原因

1．在2号转炉回收系统不具备使用条件的情况下，割除煤气管道中的盲板，煤气柜内（事故时1号转炉未回收）煤气通过盲板上新切割mm×mm的方孔击穿U型水封，经仍处于安装调试状态的水封逆止阀、三通阀、电动蝶阀、电动插板阀充满2号转炉（正在砌炉作业）煤气回收管道，约10时50分，煤气从3号风机入口人孔、2号转炉一文溢流水封和斜烟道口等多个部位逸出；

2．U型水封排水阀门封闭不严，水封失效，导致此次事故的发生（从1月3日13时注水完毕至1月4日10时20分左右，经过约21小时的持续漏水，U型水封内水位下降，水位差小于.5px（煤气柜柜内压力为2.75kPa），失去阻断煤气的作用）

3．U型水封未按图纸施工，未装补水管道，存在事故隐患。

事故经过

某公司三加压站转炉煤气柜在改造大修过程中，发生煤气中毒事故，造成6人死亡、7人受伤。

事故原因

施工人员在不了解回流管道内存在煤气的情况下，将加压站至煤气柜回流管盲板处的法兰螺栓拆除，导致盲板下移，致使回流管道内的煤气倒灌进入煤气柜，造成煤气柜内作业人员煤气中毒。

预防措施

1．进一步落实企业安全生产的主体责任。企业法人代表和主要负责人是安全生产的第一责任人，要认真落实安全生产的管理职责，健全安全生产的安全管理网络，使安全生产工作落实到每个岗位、每一个职工；要建立和完善安全生产的各项规章制度和安全生产操作规程，规范安全管理行为；企业要有完善的领导安全检查制度，使各项安全生产工作落到实处，做到安全生产。

2．加强对煤气等危险作业的监控力度，要求涉及煤气作业的检修从方案的制定、到措施的落实指定专人负责，逐一落实并签字确认。

3．加大检修过程安全检查力度，要求今后的检修作业一律实行领导带班。

4．进入煤气柜内作业，煤气来源必须可靠切断，并严格执行有限空间作业安全管理规定。

5．盲板作业应严格执行审批制度。

6．加强作业人员安全教育，使其熟悉作业方案以及作业过程中存在的危害。

7．在设施上作业应得到设备主体单位的同意和确认后，方可作业。

启示与教训

1．重点检查煤气作业、设施设备检修的相关安全管理制度是否健全和落实。

2．是否对煤气作业、设施设备检修等进行事前风险评估，以及有无对相关作业人员进行培训和安全技术交底。

3．是否配备安全可靠的煤气报警装置以及相关安全设施设备。

4．对涉及生产、供应以及使用煤气的单位，要督促其设立煤气防护站或煤气防护组，配备防护设施，配齐防护人员。

5．对未履行建设项目安全设施“三同时”手续的，要责令其立即组织开展煤气设备设施安全现状评价，确保满足安全生产条件。

相关知识

冶金煤气安全“十必须”

1．煤气生产单位必须设立煤气防护站（组），相关人员必须经过培训后持证上岗。

2．煤气区域必须设置齐全安全警示标志。

3．煤气作业必须制订落实安全措施。

4．进入煤气区域作业必须2人以上。

5．进入煤气区域作业必须随身佩戴便携式一氧化碳报警仪。

6．煤气重要危险岗位必须配置隔离式呼吸保护器具。

7．带煤气作业必须佩戴隔绝式呼吸器。

8．高度危险煤气作业必须实行作业许可、办理票证、检测确认制度。

9．煤气设施停煤气检修必须可靠地切断煤气来源并将内部煤气吹净合格。

10．煤气作业必须设置现场安全监护人。

冶金煤气“十禁止”

1．煤气区域严禁烟火。

2．煤气区域严禁长时间逗留或休息。

3．煤气区域严禁堆放易燃、易爆危险物品。

4．煤气区域严禁设置人员密集的会议室、活动室、休息室、更衣室等。

5．严禁低气压、大雾、雷雨天气及靠近高温热源带煤气危险作业。

6．严禁发生煤气事故后盲目冒险作业、冒险抢救。

7．严禁蒸汽或氮气管道与煤气管道硬连接，停用时必须断开或堵盲板。

8．严禁盲板、眼睛阀或扇型阀及敞开式插板阀安装在厂房内，严禁雷雨天或在厂房内放散煤气。

9．严禁煤气设备和管道泄爆装置泄爆口正对建筑物的门窗、安全通道或走梯平台。

10．严禁煤气用户先送煤气后点火；直径大于mm的煤气管道起火严禁关闭煤气阀门灭火。

煤气检修“六不干”

1．作业任务不清楚不干。

2．责任分工不明确不干。

3．作业现场无安全交底不干。

4．无安全方案不干。

5．无确认、无检测、检测不达标不干。

6．无监护、防护设备不达标不干。

来源：炼钢安全